Formulaire de consentement préalable à l’évaluation


    À compléter avant l’événement.


    Prénom:


    Nom de famille:


    Numéro de téléphone de contact:


    Covid-19 Questions :


    1. Avez-vous un ou plusieurs des symptômes de la COVID-19 suivants?


    Si vous avez reçu un vaccin contre la COVID-19 au cours des 48 dernières heures et que vous ressentez un léger mal de tête, de la fatigue, des douleurs musculaires et/ou articulaires qui n’ont commencé qu’après la vaccination, sélectionnez « Non ».

    YesNo


    2. Un médecin, fournisseur de soins de santé ou bureau de santé publique vous a-t-il dit que vous devriez actuellement vous isoler (en restant à la maison)?


    C’est peut-être à cause d’une éclosion ou d’une recherche de contacts.

    YesNo


    3. Au cours des dix derniers jours, avez-vous obtenu un résultat positif à un test rapide de dépistage antigénique ou à une trousse d’autodépistage à domicile?


    Si vous avez depuis obtenu un résultat négatif lors d’un test PCR en laboratoire, sélectionnez « Non ».

    YesNo


    4. Au cours des 14 derniers jours, avez-vous été identifié comme un « contact étroit » d’une personne présentement atteinte de la COVID-19?


    Si vous êtes entièrement vacciné* et que la santé publique ne vous a pas conseillé de vous auto-isoler, sélectionnez « Non ».

    YesNo


    5. Au cours des 14 derniers jours, avez-vous reçu une notification d’alerte d’exposition à la COVID-19 sur votre téléphone cellulaire (et vous n’avez pas passé un test de dépistage ou attendez les résultats)?


    Si vous êtes entièrement vacciné et/ou si vous avez déjà passé un test et obtenu un résultat négatif, sélectionnez « Non ».

    YesNo


    6. Au cours des 14 derniers jours, avez-vous voyagé à l’extérieur du Canada ET vous a-t-on conseillé de vous mettre en quarantaine conformément aux exigences de la mise en quarantaine fédérale?


    Si vous n’êtes pas entièrement vacciné et que vous vivez avec une personne ayant voyagé à l’extérieur du Canada, voir la remarque1 ci-dessous.

    YesNo


    7. Est-ce que toute personne avec qui vous vivez éprouve actuellement tout nouveau symptôme de la COVID-19 et/ou attend les résultats d’un test après avoir éprouvé des symptômes?
    Si vous êtes entièrement vacciné, sélectionnez « Non ».


    Si la personne qui présente des symptômes a reçu un vaccin contre la COVID-19 dans les 48 dernières heures et qu’elle ressent de légers maux de tête, de la fatigue, des douleurs musculaires et/ou articulaires qui n’ont commencé qu’après la vaccination, sélectionnez « Non ».

    YesNo


    Si vous avez répondu OUI à l’une ou l’autre des questions ci-dessus, VEUILLEZ NE PAS entrer dans ce lieu ET communiquer avec votre fournisseur de soins de santé ou Télésanté Ontario (1-866-797-0000) pour obtenir des conseils ou une évaluation, y compris si vous avez besoin de passer un test de dépistage de la COVID-19.


    Remarque :
    1. À compter du 5 juillet 2021, les Canadiens entièrement vaccinés peuvent être exemptés des restrictions et de la mise en quarantaine post-voyage liées à la COVID19. Pour les personnes qui ne sont pas entièrement vaccinées ET qui 1) vivent avec une personne qui a récemment voyagé à l’extérieur du Canada OU 2) vivent avec une personne qui s’auto-isole en raison d’une exposition à risque élevé : ces personnes sont autorisées à se rendre au travail, mais elles doivent rester à la maison, sauf pour des raisons essentielles, pendant toute la durée de la période d’isolement du contact. Les raisons essentielles comprennent : aller à l’école, au travail, à la garderie, à l’épicerie, à un rendez-vous médical ou à la pharmacie pour passer prendre des ordonnances.

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